Pravděpodobně nikdy nebude existovat dokonalá léčba covid-19, ale správné léky pro správné pacienty mohou zachránit mnoho životů.
Po více než roce zápasu s virem SARS-CoV-2 kliniky čelí stejné realitě jako před měsíci: neexistuje žádné rychlé a snadné řešení pro léčbu covid-19.
„Nepřekvapuje mě, že nemáme kouzelné univerzální řešení,“ říká Adarsh Bhimraj z Clevelandské kliniky, jeden z hlavních autorů pokynů pro léčbu covid-19 od IDSA.
„Nemáme ho ani na žádné jiné z respiračních virových infekcí, které známe po celá ta desetiletí a staletí.“
Pokroky v léčbě covid-19 přišly po částech, přičemž kombinace léků původně vyvinutých pro boj s jinými viry a léčby se ukázaly jako bezpečné a účinné při léčení symptomů pozdního stadia onemocnění (patří sem např. steroidy používané proti otokům). Ale v posledních měsících klinické studie ukázaly na několik dalších léků, které by se mohly připojit k sadě nástrojů proti covid-19. Každá z těchto procedur sama o sobě přináší skromný přínos. Jejich skutečná síla pochází ze skládání více způsobů léčby na sebe, což je druh aditivního přístupu, který po letech výzkumu přinesl velké dividendy pro další nemoci.
„Přemýšlejte o tom, jak se léčí lidé se srdečními infarkty: mají stent, aspirin, léky na ředění krve, léčbu na krevní tlak, statiny – to vše snižuje riziko úmrtí,“ říká oxfordský kardiolog Martin Landray, výzkumník z britského testovacího programu RECOVERY, což je největší testování léků na covid-19 na světě.
Rozšíření sady nástrojů na covid-19
Prozatím jsou široce dohodnuty pouze dva léky, které jsou účinné proti covid-19. Prvním je drahý antivirový lék remdesivir, který zkracuje pobyt v nemocnici narušením replikační schopnosti viru, ale nezdá se, že by snižoval riziko úmrtí na covid-19. Druhý, levný steroid dexametazon, je jediným lékem potvrzeným v klinických studiích ke snížení rizika úmrtí u pacientů s těžkým covidem-19. „Právě tady lidé věří, že steroidy jsou užitečné,“ říká Bhimraj.
Vědci se ale možná blíží k nalezení dalších léčebných postupů, které jsou bezpečné a účinné zároveň. Z desítek léků, které Bhimraj a jeho kolegové z panelu IDSA prověřují, mu několik připadá jako možní kandidáti na léčbu. Patří k nim imunomodulační lék tocilizumab, protilátka, která se v současné době používá k léčbě revmatoidní artritidy. Stejně jako dexametazon funguje i tocilizumab tím, že tlumí nadměrně aktivní imunitní odpověď, která může v závažných případech covid-19 způsobit nebezpečný zánět. Ti dva však pracují různými způsoby. Dexametazon snižuje otoky a potlačuje zánětlivou reakci těla. Tocilizumab potlačuje buněčný receptor, který může hrát roli v „cytokinové bouři“, což může vést k nebezpečnému zánětu. Předchozí studie se zabývaly tocilizumabem, ale nezjistily žádnou výhodu. Ale v posledních týdnech dvě velké randomizované studie zjistily, že lék snížil riziko úmrtí u hospitalizovaných pacientů s covid-19. V lednu byly oznámeny výsledky testu REMAP-CAP provedeného v 19 zemích u 803 osob na tocilizumab a jemu příbuzný lék sarilumab. Výsledky ukázaly, že u kriticky nemocných pacientů s covid-19, kteří dostávali léky, byla menší pravděpodobnost, že budou potřebovat ventilátor, a přežili častěji, než kriticky nemocní pacienti, kteří lék nedostali. V testu RECOVERY, který čerpá ze 180 míst po celé Velké Británii, vědci identifikovali skupinu 4116 hospitalizovaných pacientů s covid-19 a náhodně podali polovině z nich tocilizumab a druhé polovině placebo. U pacientů léčených tocilizumabem bylo relativní riziko úmrtí na covid-19 sníženo přibližně o 14 % a pravděpodobnost propuštění z nemocnice se zlepšila přibližně o 20 % ve srovnání s pacienty, kteří lék nedostali. Bhimraj říká, že i když jsou výsledky slibné, bude třeba je plně prověřit. „Jsou to předtisky, zatím recenzované. Takže je beru trochu s nadhledem.“
Na rozdíl od předchozích studií, které mohly zahrnovat desítky nebo stovky lidí, studie RECOVERY použila více než 37 000 pacientů v rámci různých testovaných druhů léčby. Samotná velikost testování dává jejím studiím – které obsahovaly první jasný důkaz účinnosti dexametazonu – dostatek statických informací, aby bylo možné zjistit, zda daný lék pomáhá pacientům s covid-19.
„Kdybyste dali všechny předchozí studie (tocilizumabu) dohromady, byly by podstatně menší,“ říká Landray.
Americké národní instituty zdraví (NIH) a IDSA prozatím nedoporučují používat tocilizumab jako léčbu covid-19 mimo klinické testování.
Dalším lékem, který nedávno prokázal určitý příslib, je baricitinib, lék běžně používaný k léčbě revmatoidní artritidy. NIH doporučuje podávat baricitinib s remdesivirem v případech, kdy pacienti s těžkou formou covid-19 nemohou kvůli alergiím nebo jiným zdravotním potížím dostávat steroidy, jako je dexametazon. Podle testu publikovaného v prosinci v New England Journal of Medicine použití léku v průměru zkracuje o 1 den dobu uzdravování pacientů tím, že omezuje únikové reakce imunitního systému, oproti tomu, když je podáván samotný remdesivir.
Pokyny pro léčbu se také mění u rekonvalescenční plazmy, což je krevní plazma bohatá na protilátky a získaná od lidí, kteří se uzdravili z covid-19, a podaná pacientům. Na začátku února americký úřad FDA omezil povolení na léčbu plazmou obsahující vysoké hladiny protilátek s odvoláním na důkazy, že plazma s nízkým obsahem protilátek nemocným nepomohla. Aktualizované pokyny také omezují léčbu rekonvalescenční plazmou na hospitalizované pacienty, kteří jsou ještě v rané fázi onemocnění covid-19.
Další léčba na obzoru?
Probíhající klinické studie nadále prověřují účinnost dobře známých i zbrusu nových léků proti covid-19. Je ještě příliš brzy na to, abychom věděli, zda se tato léčba uchytí.
Jeden slibný způsob léčby se týká léků na ředění krve, jako je heparin, které by mohly pomoci snížit riziko vzniku krevních sraženin souvisejících s covid-19 a zabránit zhoršení stavu pacientů. Ve zprávě oznámil americký Národní institut pro srdce, plíce a krev, že mezi 1000 středně těžce nemocnými pacienty přijatými do nemocnice během 3 klinických studií snížily léky na ředění krve u pacientů nutnost nasazení ventilátorů. Institut však zdůraznil, že léky na ředění krve patrně nepomáhají (a mohou dokonce ublížit) pacientům s covid-19, kteří jsou kriticky nemocní, což odráží zjištění zveřejněná v prosinci.
„Je to přesvědčivý příklad skutečnosti, jak důležité je stratifikovat pacienty s různou závažností v klinických studiích: to, co by mohlo pomoci jedné podskupině, nemusí být prospěšné v jiné, nebo dokonce může škodit,“ napsal ředitel NIH Francis Collins v příspěvku o výsledcích týkajících se ředění krve.
Vzhledem k tomu, že vědci zkoumají různé stupně závažnosti covid-19, někteří se zaměřují na prevenci toho, aby mírné případy postoupily do nemocnice. Studie COLCORONA Montrealského kardiologického institutu například zkoumá protizánětlivý lék kolchicin, který se široce používá k léčbě dny a některých srdečních chorob. V tiskové zprávě a doprovodném předtisku vydaném na konci ledna vědci z COLCORONA tvrdili, že mezi 4488 účastníky s mírnými případy covid-19 v domácím ošetření pomohl kolchicin snížit kombinované riziko hospitalizace nebo úmrtí přibližně o 21 % ve srovnání s pacienty, kteří lék nedostali. Kliničtí lékaři však stále vnímají kolchicin se zdravým skepticismem, protože klíčová statistika studie – pokles o 21 % – je založena na malé skupině lidí. Studie měla celkovou nízkou úmrtnost a hospitalizaci, což znamená, že jakékoli úmrtí nebo hospitalizace by mohly mít na výsledky mimořádný účinek. Ze 4488 zařazených pacientů pouze 235 skončilo v nemocnici nebo zemřelo, včetně 104, kteří užívali kolchicin, a 131, kteří lék nedostali. Není také jasné, zda lék snižuje riziko úmrtí. Ze 4159 pacientů ve studii s laboratorně potvrzenými případy covid-19 zemřelo 5 z poloviny, kteří dostávali kolchicin, oproti 9 z nich bez kolchicinu.
V únoru Institut pro klinický výzkum INESSS v Quebecu uvedl, že je „předčasné podporovat užívání kolchicinu u ne-hospitalizovaných osob s diagnózou covid-19.“
Mezitím další vědci zahajují studii, zda kolchicin může pomoci hospitalizovaným pacientům s těžkým průběhem covid-19. Landray říká, že studie RECOVERY se rozšiřuje o testování kolchicinu, stejně jako aspirinu, baricitinibu a směsi protilátek použitých při léčbě amerického prezidenta Donalda Trumpa na konci roku 2020. Odborníci však zdůrazňují, že v krátkodobém horizontu největší přínos pro snížení úmrtnosti na covid- 19 nebudou mít terapeutika, ale vakcíny, které jsou stále rozšířenější v USA i ve světě. Všechny aktuálně schválené vakcíny jsou vysoce účinné při prevenci život ohrožujících případů covid-19.
„Virus se nám přizpůsobuje, ale naštěstí se mu přizpůsobujeme i my technologicky. A dokážeme se mu přizpůsobit poměrně rychle,“ říká Bhimraj.