Proč je covid-19 mnohem více nebezpečný pro obézní lidi, i když jsou mladí

Proč je covid-19 mnohem více nebezpečný pro obézní lidi, i když jsou mladí 1

Letos na jaře, po několika dnech symptomů podobajících se chřipce s horečkou, přišel muž na pohotovost při poliklinice University of Vermont Medical Center. Byl ve středním věku mezi 30 a 40 lety a miloval svoji manželku a malé děti. Předtím byl zdravý, pracoval celé hodiny při provozování své firmy, až na jednu věc: trpěl silnou obezitou. Teď byl pozitivně testován na COVID-19 a stále měl problémy s dušností. Byl přijat na JIP a brzy také na plicní ventilaci. O dva týdny později zemřel.

 „Byl poměrně mladý, zdravý a tvrdě pracoval,“ říká MaryEllen Antkowiak, plicní lékařka, která stojí v čele zdejší JIP. „Jeho hlavním rizikovým faktorem pro vážné onemocnění byla jeho obezita.“

Od začátku pandemie hlásily desítky studií, že mnoho z nejvážněji nemocných pacientů s COVID-19 trpěli obezitou. V posledních týdnech se toto spojení stalo předmětem důkladnější pozornosti při tom, jak ho nová velká studie obyvatel potvrdila a ukázala, že i lidé, kteří mají pouze nadváhu, jsou vystaveni vyššímu riziku. Například v první metaanalýze svého druhu publikované 26. srpna v Obesity Reviews mezinárodní tým vědců shromažďoval data z řady recenzovaných zpráv popisujících 399 000 pacientů. Zjistili, že lidé s obezitou, kteří se nakazili SARS-CoV-2, měli o 113 % větší pravděpodobnost než lidé s normální zdravou váhou, že skončí v nemocnici, o 74 % větší pravděpodobnost, že budou přijati na JIP a o 48%, že nemoci podlehnou. K těmto ponurým číslům přispívá konstelace fyziologických a sociálních faktorů. Biologie obezity zahrnuje oslabenou imunitu, chronický zánět a krev s tendencí se srážet, což vše zhoršuje COVID-19. A protože je navíc obezita stigmatizovaná, lidé jí trpící se mohou vyhýbat vyhledání lékařské pomoci.

„Z počátku jsme si neuvědomovali, jak významný rizikový faktor obezita je. Až poměrně nedávno jsme si uvědomili její ničivý dopad především u mladších lidí,” říká Anne Dixon, lékařka a vědkyně, která studuje obezitu a plicní onemocnění na Univerzitě ve Vermontu. „To může být jedním z důvodů pro rozsáhlý dopad COVID-19 v USA, kde je 40 % dospělých obézní.”

Lidé trpící obezitou mají větší pravděpodobnost než lidé s normální váhou, že budou mít další nemoci, které jsou nezávislými rizikovými faktory pro vážný průběh COVID-19, včetně onemocnění srdce, plic a cukrovky. Také mívají sklon k metabolickému syndromu, při němž je hladina cukru, tuků či obojího nezdravě vysoká a často souvisí s vysokým tlakem. Nedávná studie Univerzity Tulane v New Orleans zkoumající 287 pacientů hospitalizovaných s COVID-19 zjistila, že metabolický syndrom samotný podstatně zvyšuje riziko přijetí na JIP, plicní ventilaci a podlehnutí nemoci.

BMI významným nezávislým rizikovým faktorem pro vážný průběh COVID-19“, jak říká několik studií, které zohlednily věk, pohlaví, společenskou třídu, cukrovku a onemocnění srdce, říká Naveed Sattar, odborník na kardiometabolické onemocnění na Univerzitě v Glasgow. „Zdá se, že je to lineární čára směřující přímo nahoru.“

To se týká 32 % lidí v USA, kteří trpí nadváhou. Největší popisná studie hospitalizovaných pacientů s  COVID-19 v USA vydaná minulý měsíc jako předběžná zpráva výzkumníky z Genentech zjistila, že 77 % z téměř 17 000 pacientů hospitalizovaných s COVID-19 mělo nadváhu (29 %) či obezitu (48 %). Americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí definuje nadváhu jako, stav, kdy index tělesné hmotností BMI (body mass index) je 25-29,9 kg/m2 a obezitu jako BMI 30 a více.

Další studie zaznamenala míru hospitalizace s COVID-19 mezi více jak 334 000 lidmi v Anglii. Publikována byla minulý měsíc ve Sborníku Národní akademie věd a zjistila, že ačkoli míra byla nejvyšší u lidí s BMI 35 a více, začala růst už s tím, když někdo přešel do kategorie nadváhy.  

Mnoho lidí si ani neuvědomuje, že se pomalu dostává do kategorie nadváhy,“ říká hlavní autor Mark Hamer, fyziolog na University College London.

Fyzické patologie, které způsobují náchylnost lidí s obezitou k vážnému průběhu COVID-19, začínají mechanikou: tuk v břichu tlačí nahoru na bránici, velký sval ležící pod hrudní dutinou, který zase tlačí na plíce a omezuje proudění vzduchu. Tím se sníží objem plic, což vede ke kolapsu dýchacích cest ve spodních plicních lalocích, kam se dostává více krve na okysličení než do horních laloků.

 „Pokud začínáte už s tímto nesouladem, rychleji se dostanete do vážnějšího stavu při COVID-19“, říká Dixon.

Další záležitosti pak tyto mechanické problémy ještě komplikují. Především krev lidí s obezitou má vyšší sklon ke vzniku sraženin, což je obzvlášť závažné riziko při infekci, která ve své vážné formě sama rozsévá sraženiny v malých tepnách v plicích. U zdravých lidí „endoteliální buňky, které se nacházejí v cévách a žilách, dávají okolní krvi signál, aby se nesrážela,“ říká Beverley Hunt, lékařka a vědkyně, která je odbornice na srážlivost krve při nemocnicích Guy’s a St. Thomas’ v Londýně. „Ale myslíme si, že tuto signalizaci COVID-19 změní, protože virus poškozuje endoteliální buňky, které odpovídají na napadení aktivací koagulačního systému. K tomu připočtěte obezitu a riziko srážení krve prudce vyskočí nahoru. U pacientů s COVID-19 a s obezitou „bývá tak lepivá krev, že lepivější jsem nespatřila za všechny roky své praxe,“ říká Beverly Hunt.

U lidí s obezitou bývá také oslabená imunit částečně proto, že tukové buňky pronikají do orgánů, kde se tvoří a jsou uloženy imunitní buňky, což je slezina, kostní dřeň a brzlík, říká Catherine Andersen, vědkyně v oblasti výživy na Univerzitě Fairfield. „Ztrácíme tak imunitní tkáň, kterou nahrazuje tuková tkáň, takže imunitní systém je méně efektivní při ochraně těla před patogeny nebo při reakci na vakcínu.“

Problém přitom není menší množství imunitních buněk, ale jejich menší efektivnost, dodává Melinda Beck, spoluautorka metaanalýzy pro Obesity Reviews, která studuje obezitu a imunitu na Univerzitě Severní Karolíny v Chapel Hill. Její studie o tom, jak obézní myši reagují na virus chřipky, ukázala, že klíčové imunitní buňky zvané T-lymfocyty nefungují tak dobře v obézním stavu. Vytvářejí méně molekul, které pomáhají ničit buňky infikované virem, a soubor „paměťových“ T-lymfocytů, které zůstanou po infekci (což je klíčové pro neutralizování budoucích útoků stejným virem) je menší než u myší se zdravou váhou.

Práce Melindy Beck naznačuje, že totéž probíhá u lidí: zjistila, že lidé s obezitou očkování proti chřipce měli dvojnásobně vyšší riziko, že ji dostanou i přes očkování než lidé se zdravou váhou. To znamená, že testy vakcíny na SARS-CoV-2 musí zahrnovat také lidi s obezitou, protože koronavirové  vakcíny mohou být u těchto lidí méně účinné. Kromě zhoršené odpovědi na infekce také lidé s obezitou trpí chronickým slabým zánětem. Tukové buňky vylučují několik chemických poslů nazývaných cytokiny, které spouštějí zánět, a další přicházejí z imunitních buněk zvaných makrofágy, které přicházejí uklidit mrtvé a umírající tukové buňky. Tyto účinky mohou sloučit aktivitu uniklého cytosinu, která je charakteristická pro vážný COVID-19.

„Nakonec způsobí poškození tkání, vytvoření příliš velkého počtu imunitních buněk a zničení okolních zdravých buněk,“ říká Ilhem Messaoudi, imunoložka, která studuje hostitelské reakce na virové infekce na Kalifornské univerzitě v Irvine. O dalších rizicích vyplývajících z obezity říká: „Podle mě hodně z toho je zprostředkováno imunitou.“

Závažnost COVID-19 u lidí s obezitou pomáhá vysvětlit nepřiměřenou daň pandemie u některých skupin obyvatelstva. U amerických Indiánů a domorodců na Aljašce například chudoba, nedostatečný přístup k zdravým potravinám, chybějící zdravotní pojištění a špatné příležitosti ke cvičení společně způsobují výrazně vyšší míru obezity, říká Spero Manson, americký domorodec a zároveň lékařský antropolog na Škole veřejného zdraví při Coloradské univerzitě. A obezita je spojena se mnoha dalšími nemocemi, jako je cukrovka a kardiovaskulární nemoci, a také náchylnost k vážnému průběhu COVID-19, říká Manson.

Kromě toho velký objem literatury ukazuje, že lidé s obezitou často odkládají vyhledání lékařské péče kvůli strachu ze stigmatizace, což zvyšuje pravděpodobnost vážného onemocnění až úmrtí.

 „Pacienti, kteří zažívají stigma kvůli své váze, s menší pravděpodobností vyhledají pomoc a následnou péči, protože se ve zdravotnických zařízeních necítí vítáni,“ říká Fatima Cody Stanford, obezitoložka a vědkyně na Harvardově lékařské škole a v Massachusettské všeobecné nemocnici. „V této otázce je nutně potřebný specifický výzkum zaměřený na COVID-19,“ dodává.

 „Nevíme, kolik lidí (v USA i jinde) umírá doma a přitom nechodí k lékaři“, říká Stanford. „Možná za to může jejich tělesná váha nebo rasa, což jsou dvě převažující formy stigmatizace v USA.“

Pro lidi s obezitou je dalším rizikem psychologické břemeno, říká Patty Nece, místopředsedkyně Akční koalice proti obezitě. „Moje úzkost je už roběhnutá,“ říká s tím, že kvůli „zajídání stresu“ nedávno znovu nabyla 15 z 50 kg, kterých se před vypuknutím pandemie zbavila. „Je tu obecná úzkost týkající se pandemie, ke které přidává další, když si uvědomím, že ´právě já bych mohla mít nejhorší průběh nemoci´.“

Dat o tom, jak zacházet s pacienty s obezitou, kteří onemocněli COVID-19, je zatím velmi málo. Publikovaná svědectví podporují podávání větších dávek antikoagulantů, říká Scott Kahan, obezitolog, který řídí Národní centrum pro váhu a wellness. Ale jen velmi málo je známo o tom, zda a jak přizpůsobit další léčbu, jako je podávání remdesiviru či dexametazonu, částečně proto, že pacienti s obezitou bývají často vyloučeni z klinických testů. Připomíná, že studie léčby COVID-19 musí zahrnovat také lidi s vyšším BMI, pokud je to možné.

Lidé s obezitou by si měli obzvlášť dávat pozor, aby se nenakazili, říká Messaoudi. „Pokud patříte k lidem s obezitou, buďte mimořádně opatrní. Noste roušku či respirátor, umývejte si ruce a vyhýbejte se větším skupinám lidí.“

Kromě toho cvičení a především shození alespoň pár kilo může pomoci zlepšit metabolické zdraví člověka s obezitou, a tím zmenšit šance na rozvinutí vážných projevů COVID-19, pokud se nakazíte, říká Stephen O’Rahilly, lékař a vědec, který řídí Jednotku metabolických nemocí MRC na Univerzitě v Cambridge.

„Pokud vážíte 150 kg, ztráta i pár kilogramu má často přínos pro to, jak dobře pak budete snášet koronavirovou infekci. Nemusíte přímo zhubnout na doporučovanou hmotnost, abyste z úbytku váhy měli užitek. “

(září 2020)